علاقة الغدة الدرقية والكبد:

 الحديث هدفه الأول أن نوضح اللبس فى الأمر لدى بعض المرضى أن الكبد هو المسئول عن أمراض الغدة الدرقية ونتجاهل حقيقة المرض والتعامل مع السبب . أو يعتقد كل مريض غدة درقية أن لديه مشكلة فى الكبد .

ليس بالضرورة كل مريض غدة لديه مشكلة فى الكبد أو العكس 

تأثير  الكبد على  الغدة الدرقية :

يتم فى الكبد تحويل هرمون الغدة T 4  إلى الهرمون الحر النشط  T3 حتى يقوم بوظائفه .

 ولهذا إذا تأثر الكبد لأى سبب مرضى يؤثر ذلك على مستوى  وظيفة الغدة وتضعف قليلآ مثل أى مرض مزمن أخر .

  وهذا ربما يفيد فى تقليل معدل الحرق وإستهلاك الخلايا المرهقة فى مرضى تليف الكبد لأى سبب  وهذا تأقلم طبيعى من الجسم. 

وفى مرض الفشل الكبدى الحاد الشديد يحدث خلل فى البروتينات المرتبطة بالهرمون ولكن تبقى النسب تقريبآ طبيعية. 

وفى مرضى التهاب الكبد المناعى او التهاب القناة المرارية المناعى يوجد إرتباط مع أمراض الغدة المناعية.

 .أما تأثير أدوية علاج الكبد وخصوصآ الإنترفيرون فقد يؤدى لخلل مؤقت أو دائم أو نشاط أو خمول .

تأثيرالغدة الدرقية على الكبد :

خمول الغدة الدرقية الشديد  الذى  لا يعالج  قد يؤثر على الكبد إما بطريقة مباشرة او عن طريق ضعف عضلة القلب .

نشاط الغدة الدرقية الشديد يؤدى إلى إرتفاع وظائف الكبد فى نسبة من المرضى نتيجة زيادة معدل الحرق ونقص الأكسجين فى خلايا الكبد وفى حالات نادرة قد يكون التأثير شديد جدآ .

أدوية علاج النشاط وخصوصآ البروبيل ثيويوراسيل يؤثر أحيانآ على وظائف الكبد وهو مرتبط بالجرعة ويقل بعد فترة من وقف العلاج .

أمراض وأدوية تؤثر على الغدة الدرقية والكبد معآ

وأشهرها الأميودوران (الكوردارون) .

والأورام وترسيبات الحديد وأمراض الغدد الصماء المتعددة .

الرسالة :

عدم الفزع وربط أمراض الغدة بكل الأمراض طالما تمت علاجها بنجاح .

متابعة وظائف الكبد فى مرضى الغدة فى حالات محددة 

ومتابعة وظائف الغدة الدرقية فى مرضى الكبد فى حالات محددة .

دكتور ثروت عبدالمعطى

إستشارى غدد صماء وغدة درقية وسكر 

الجيزة الدقى 129 ش التحرير 

علاج الغدة الدرقية بالأعشاب :

- كل يوم نسمع ونشاهد كلمات جميلة ومؤثرة عن إستخدام الأعشاب فى علاج كثير من الأمراض  ومنها خمول ونشاط الغدة الدرقية .

- وعادة مايسبق وصف معظمها بل كل ما ينشر أنها تحتوى على مضادات أكسدة  وتقوى المناعة وتحسن الذاكرة  وتغسل الكلى وتنقى الكبد وتطرد الدهون وتمسح الشرايين وتشفط الأتربة من الجسم .

- وللأسف أن هذا كلام عام ومرسل  ينطبق على كل شئ ويصلح لكل شئ ولكن لايؤثر بشكل حقيقى وفاعل فى علاج أى مرض حقيقى .

- لا شك أن العودة للطبيعة وتناول الغذاء الصحى وممارسة الرياضة أمر مهم .

- ولا شك أيضآ أن النباتات الطبية والأعشاب كثير منها مفيد للصحة بشكل عام  ومنها المفيد  فى علاج بعض الأعراض البسيطة ..

- ولكن عندما يتحول الأمر إلى ظهور كل يوم عشب جديد  ووصفه حديثة يقسم من يقدمه ويعلن  عنه أن يعالج هذا المرض وعكسه 

- وهناك من يقول القسط الهندى لا يعالج الغدة فقط بل يعالج كل الأمراض ؟

- وهناك من يقول الأشوجاندة تعالج خمول الغدة وفى نفس ذات الوقت نشاطها بل تعالج أيضآ خمول ونشاط الغدة الكظرية وتضبط الكورتيزون وتعالج نقص الاستروجين .

- وهناك من يقول لك عشب التالغودة او عشبة القطف أو طحالب البحر التائهة ؟

وكل يوم قصة جديدة  وعشب جديد وللأسف كلام مقنع للمرضى أكثر من الحقيقة 

ولا ضرر أن تجد من يروج له للمرضى بشكل مستتر وكأنه مريض وأستخدم الدواء  ونتائجه مبهرة .

- وبالتالى مظلوب من كل سيدة 

أن تخلى مطبخها من أنواع الغذاء الرئيسى وتصنع رف للقسط ورف للأشوجاندة ورف للبروبيليس وهكذا 

- والحقيقة 

أننا لانرفض فى المطلق إستخدام الأعشاب والوصفات الطبيعية لكن بقدرها وبما لا يضر بمصلحة المريض وصحته ولا يعطيه أمل كاذب .

.

نشاط الغدة الدرقية :

أمر طبى مهم وحدث عاصف لن يوقفه أى عشب مهما كان ولن يتحسن إلا إذا تم علاجه بطريقة صحيحة وجذرية .

.

خمول  الغدة الدرقية :

ربما يستفيد بعض المرضى من إستخدام بعض الأعشاب فى تحسين الصحة العامة مثل القسط الهندى على حسب رواية بعض الزملاء 

ولكن الحقيقة أنه لن يغنى اى شئ عن إستخدام دواء الهرمون التعويضى إذا كان التشخيص ثابت وصحيح 

وللتوضيح يمكن أن لا يظهر أثر وقف الدواء  على التحليل إلا بعد شهرين والأعراض بعد شهور .

والشئ المفرح والبسيط أن الهرمون أسهل فى الإستخدام والطعم وأكثر توفرآ من كل هذة الأعشاب الذى سوف تبحث عنها كثيرآ وتتحمل مرارة طعمها وأمامك حل علمى ثابت ومؤكد وبسيط .

.

تضخم الغدة الدرقية :

يقيم بشكل علمى حسب وصف الأشعة والتحاليل وعينة الإبرة والمسح الذرى 

ولايجب أن نطلق كلمة علاج للتضخم بشكل عام فهو قد يكون تضخم لورم خبيث او حميد

او تضخم به عقدة أو اكثر  أو بدون ولكل طريقة تشخيص وعلاج .

.

الخلاصة :

مريض الغدة يحتاج تشخيص صحيح وعلاج طبى مناسب وغذاء صحى ورياضة 

ولا ضرر من إستخدام بعض المكملات الغذائية المفيدة والبسيطة التى يشعر معها بالتحسن 

ولكن دون وقف العلاج والمتابعة 

.

دكتور ثروت عبدالمعطى 

إستشارى غدة درقية وسكر وغدد صماء 

#الغدة_الدرقية_والغدة_الكظرية
بين العلاقة العلمية ؟
والعلاقة الودية ؟
إن وجدت فى المنشور يرجى نشره والتعليق عليه
.
الغدة الدرقية تفرز هرمون يؤثر على كل أعضاء الجسم
والغدة الكظرية تفرز عدة هرمونات لا تقل أهمية وأهمها الكورتيزون والأدرينالين والالدوسيترون .
الأثنان يتم تنظيم عملهم من خلال الغدة الأم الماستر وهى الغدة النخامية فى المخ .
.
الحديث عن الغدة الكظرية أمر محفوف بالمخاطر ويحتاج للدقة والحذر ؟
.
لآن تشخيص أمراضها لا يقاس بالتحاليل المعتادة فمثلآ قياس الكورتيزون بالدم ليس مؤشر حقيقى لوجود نقص يشخص أديسون أو وجود زيادة به تشخص مرض كوشينج ؟
بل يجب عمل تحاليل أدق مثل قياس الكورتيزون تحت تأثير محفز أو مثبط وأكثر من مرة ؟
.
وثانيآ لآن العلاج هنا ليس فيتامينات ولا حتى مسكن أو مضاد حيوى ولكن هو أقراص الكورتيزون التى إذا أعطيت لمريض لا يحتاجها فترة طويلة أدت لتوقف حقيقى للغدة الكظرية ولا يستطيع المريض الإستغناء عنها هذا غير أضرار العلاج بها .
.
#العلاقة_العلمية :
.
معروفة للأطباء ومختلفة ومهمة فقد يتأثر الغدتين معآ نتيجة مشكلة فى الغدة الأم (النخامية )
وقد يصيبهما مرض مناعى يضر بهما معآ
أو قد تجمعهما متلازمة مثل أورام الغدد الصماء المتعددة .
وغير ذلك ..
وقاعدة علمية معروفة أنه إذا وجد خلل فى الغدتين معآ يجب تعويض الكورتيزون أولآ قبل الثيروكسين وإلا حادثة كارثة تسمى عاصفة نقص الغدة الكظرية نتيجة زيادة معدل الحرق وزيادة معدل الإحتياج للكورتيزون الناقص أصلآ بالجسم .
إذن علميآ لو أخذت علاج للغدة الدرقية ولديك خلل حقيقى ونقص فى الكظرية سوف تعانى ويحدث هبوط حاد وشديد وهذا للتوضيح ?؟
>
.
#العلاقة_الودية :(adrenal fatigue )؟
.
معظم الحديث عنها ليس فى المراجع العلمية بل فى كتب الطب البديل ومواقع التواصل
وغير معترف بهذا التعبير علميآ فى المراكز البحثية
وتشخيصه قائم بالأساس على إحساس مريض الغدة الدرقية بالإرهاق والتعب والضعف وليس على أبحاث حقيقية مثبتة
ووجهة النظر الأساسية أن الضغط العصبى وقلة النوم وعدم الغذاء الصحى والتوتر المستمر يؤدى إلى إجهاد الغدة الكظرية ومقاومة مستقبلات دواء الغدة وغير ذلك .
.
ويختمون هذا الحديث العظيم الكبير
بنصيحة بالنوم جيدآ والغذاء الصحى والرياضة وتفادى التوتر وأخذ فيتامينات وأعشاب طبيعية
والبعض يتمادى ويصف كورتيزون بدون حقيقة مثبتة وهذا خطأ كما أسلفنا .
.
#الرسالة :
هناك علاقة علمية بين الغدتين يجب وضعها فى الإعتبار وعمل الأبحاث الدقيقة عند الحاجة لذلك وعلاج أى خلل
..
الإستفادة من أصحاب وجهة نظر العلاقة الودية بدون ضجيج ولا مبالغة
1- تفادى الضغوط العصبية والتوتر
2- النوم فترة كافية وعدم السهر
3- الغذاء الصحى الغنى بالبروتينات والفواكه والخضروات
4- ممارسة الرياضة
5- متابعة وضبط تحاليل الغدة والكالسيوم
6- لا ضرر من استخدام بعض الفيتامينات والمكملات الغذائية

دواء علاج خمول وكسل الغدة الدرقية

#التروكسين_ايوثيروكس

دكتور /ثروت عبدالمعطى 

إستشارى غدة درقية وسكر وغدد صماء 

• يتكون من مادة ليفوثيروكسين T4 وهى تحل محل الهرمون الناقص فى الجسم

• يصنف فى منظمة الصحة العالمية من أكثر الأدوية أمانآ وسلامة على الجسم.

• ومع ذلك مثل أى مركب ربما توجد منه حساسية ولكن نادرة.

• أشهر نوعين متداولين هما التروكسين وايوثيروكس وكلاهما منتج لشركات عالمية.

• لا يوصف العلاج ولا تعدل الجرعة ولا يوقف  إلا تحت إشراف طبيب

• رغم أنه أكثر الأدوية أمانآ إلا أن وقفه دون إستشارة  يمثل خطورة وأضرار كارثية .

• الإستعمال :

• علاج خمول وكسل الغدة الدرقية لأى سبب .

• بعد إستئصال الأورام الخبيثة من الغدة .

• أحيانآ لتقليل تضخم الغدة إذا سمحت التحاليل .

موانع الإستعمال :

• نشاط الغدة الدرقية

• خمول وضعف الغدة الكظرية ولابد من علاجها أولآ

• أى خلل حاد وشديد  فى القلب .

• لا يستخدم فى إنقاص الوزن 

• الجرعة :

• تقدر الجرعة حسب رؤية الطبيب والوزن والسن وحالة القلب وتختلف من طفل إلى رجل مسن

• وتبدء تدريجيآ وخاصة فى الكبار.

• ويظهر تأثير العلاج كاملآ بعد شهرونصف  على الأقل ويتابع تحليل TSH وأحيانآ T4 حتى تستقر الجرعة وتتابع كل 3 إلى 6 أشهر .

• الأعراض الجانبية :

• المكتوب مثل كل الأدوية كثير جدآ من المضاعفات الجانبية ولكن الحقيقة حدوثها نادر ويتحسن مع الوقت ومعظمها مرتبط ببداية العلاج بجرعة كبيرة أو زيادة الجرعة  فترة طويلة .

• وأشهر أثار الجرعة الزائدة

• زيادة ضربات القلب والنهجان وألم بالصدر

• هشاشة العظام ونقص كثافتها .

• سقوط الشعر فى بداية العلاج .

• قفل عظام الجمجمة مبكرآ فى الأطفال

• 
  

• ماهو أفضل نوع وهل المستورد أفضل من المصرى أو العكس ؟

• لا يوجد مايسمى أفضل نوع والشركات المنتجة عالمية والدواء لا يمكن تغيير المادة الفعالة بأى شكل لأنها مسئولية جنائية كبيرة

• ولكن تختلف إستجابة  جسم المريض من منتج لأخر ومن أسم شركة لأخر وهناك من يتحسن جدآ على المصرى ومن يتحسن على المستورد

• الفكرة إختيار المنتج المناسب لجسمك وصحتك وضبط التحليل بما يناسب العمر .

• .

• لماذا لا يحدث تحسن ونقص وزن بعد أخذ العلاج وضبط التحليل ؟

• فى إنجلترا 15 % من المرضى لديهم نفس الشكوى.

• وموضوع نقص الوزن الغدة ليست فقط هى المسئولة عنه وهناك هرمونات وأشياء أخرى

• ولن يفيد حتى زيادة الجرعة عن الطبيعى

• ومريض الغدة طالما ضبط تحاليله أصبح مثل أى إنسان عادى

• وننصح هنا بالرياضة والغذاء الصحى والنوم جيدآ ومراجعة نقص الفيتامينات

• ماهو أفضل وقت لأخذ العلاج ؟

• المتعارف عليه علميآ أنه يؤخذ مع كوب ماء كبير قبل الإفطار صباحآ ولم يذكر أى مصدر علمى وقت الإفطار تحديدآ ولهذا ننصح به فى ميعاد متقارب  قبل العاشرة صباحآ

• بل يوجد دراسات ترجح إمكانية أخذ الدواء مساء قبل النوم وتوضح مميزات ذلك على مستوى الهرمون ولكن لم تعتمد بعد .

• .

• أفضل طريقة لزيادة إمتصاص العلاج ؟

•        -علاج أى خلل فى الجهاز الهضمى وخاصة جرثومة المعدة وسوء الإمتصاص والإمساك

•        - حفظ العلاج بعيدآ عن الحرارة والشمس والرطوبة والثلاجة وينصح البعض بعدم إستخدام تركيزات كبيرة حتى لاتطول فترة إستخدام العبوة

•   -أخذ العلاج على معدة خالية ويؤكل بعد ساعة منها

• - تفادى أخذ أدوية خلال 4 ساعات من العلاج وخاصة الكالسيوم والحديد وأدوية المعدة والتخسيس

• - تفادى تناول منتجات ألبان فترة الصباح أو بعد الجرعة على الأقل إن أمكن.

• 
  

• ماذا أفعل عند نسيان الجرعة :؟

• لا يفضل ذلك 

• ولكن ينصح بالصيام 3 ساعات ثم أخذها فى أى وقت حتى قبل الجرعة التالية ب 12 ساعة

• ولا تضاعف الجرعة فى اليوم التالى وخاصة الجرعة الكبيرة وكبار السن

• .

• العلاج فى الحمل والرضاعة ؟

• العلاج أمن فى الحمل والرضاعة ولايؤثر على الجنين طالما الجرعة مضبوطة ولكن يجب مراجعة الطبيب قبل وأثناء الحمل والرضاعة لزيادة الجرعة وتعديلها .

• هل يجب أخذ كالسيوم وفيتامين د مع العلاج ؟

• العلاج لفترات طويلة يؤثر على كثافة العظام وخصوصآ فى كبار السن وبعد جراحة الإستئصال ولهذا ينصح بظبطهم مع الغدة أو أخذ جرعة وقائية حسب تقدير الطبيب لكل حالة منفردة .

• .

• الخلاصة والرسالة:

• خمول الغدة الدرقية هو أكثر أمراضها إنتشارآ وأسهل فى المتابعة والعلاج ولكن الأساس أن يقبل المريض بتغيير نفسه وحياته  ولا ينتظر كثيرآ ويعول على أسباب خارجية 

• العلاج آمن وبسيط ولكن إهماله كارثى

• ولكل مريض توليفة معينة تناسب جسمه دون غيره من العلاج ونوعه  والفيتامينات والأغذية  التى يتحسن عليها  وممارسة الرياضة 

• ربما يحتاج بعض الوقت للوصول لها  ولكنها فارقة .

• مع خالص التمنيات بالصحة والسعادة للجميع 

• عيادة الغدة الدرقية والسكر 

  الدقى 129 ش التحرير الدور السابع 

  https://www.facebook.com/dr.tharwatclinc

• 01001066605--01101266605

التهاب الأعصاب الطرفية لدى مرضى السكر

دكتور ثروت عبدالمعطى

قبل الحديث تذكر أن :

أكثر دواء يتم وصفه فى ماهو إلا مكمل غذائى مضاد للأكسدة وغير مكتوب فى المراجع العلمية ولم يثبت تأثيره كأقراص ولكن عن طريق الحقن فقط ولفترة طويلة .

.

معظم الأدوية المستخدمة ماهى إلا مسكن للألم ولها تأثير شديد على الجسم ومحاذير كثيرة ولهذا الوقاية أفضل بكثير  .

.

التهاب الأعصاب يحدث نتيجة عدم ضبط السكر لفترات طويلة مما يؤدى إلى تليف العصب والعلاج الأساسى هو ضبط مستوى السكر فترة طويلة حتى يستعيد العصب نشاطه .

.

وهو يعكس أن السكر يحتاج إلى مراجعة بشكل جاد بلا إهمال .

.

#التهاب_الأعصاب ليس كما يعتقد البعض مرتبط فقط بالأطراف وحدوث تنميل ووخز وقدم سكرى فقط ولكنه يؤدى إلى

سلس بولى وإمساك مزمن وضعف جنسى ووهن بالعضلات وعدم التنبه لأعراض نقص السكر وهبوط الضغط المفاجئ وغير ذلك كثير من المضاعفات .

.

الوقاية :

#ضبط_السكر . بلا تردد وعدم إهمال العلاج والمتابعة.

فحص القدم بإستمرار وممارسة الرياضة ولبس أحذية وجوارب مناسبة

عدم تناول أدوية تؤثر على الدورة الدموية للأطراف

تناول جرعة وقائية من فيتامين ب أقراص أو حقن بإستمرار .

.

العلاج :

#ضبط_السكر هو الأساس ويحتاج صبر وإصرار

زيادة جرعة فيتامين ب

إختيار العلاج المناسب من الأدوية المذكورة فى المراجع العلمية بما يناسب حالة المريض العامة وتقبل الجسم لها.

يمكن إستخدام أدوية تحسن الدورة الدموية للأطراف مثل أسبرين الأطفال

وإستخدام كريمات مخدرة للألم او مسكنات فى حالة الألم الشديد .

.

إن وجدت فى هذا المشور فائدة يرجى نشره 

.

#الغدد_الصماء

#السكر

#الغدة_الدرقية

#د_ثروت_عبدالمعطىاالدقى 129 ش التحرير الدور السابع أمام سينما التحريرت 01101266605 - 01001066605

هبوط السكر فى الدم ؟

دكتور ثروت عبدالمعطى

إستشارى غدد صماء وغدة درقية وسكر 
يعتبر هبوط السكر فى الدم أخطر على الحياة من إرتفاعه إذا حدث لفترة طويلة ويمكن أن يؤدى إلى مشاكل طبية كبيرة
أسباب نقص السكر :
1- زيادة جرعة الدواء أو الإنسولين أو تناولها بطريقة خاطئة أو تكرارها دون علم الطبيب أو أخذ الإنسولين متأخر ليلآ والنوم بعده مباشرة .
2- تناول العلاج دون تناول الغذاء أو البقاء بدون وجبات خفيفة لفترات طويلة إعتقادآ أن هذا يضبط السكر وهو خاطئ .
3- ممارسة مجهود بدنى عنيف أو مفاجئ وغير معتاد دون تناول وجبة خفيفة أو القيادة لفترة طويلة .

أعراض نقص السكر :
يمر الجسم بمرحلتين
1- عند بداية الإنخفاض البسيط يبدء الجسم فى مقاومة ذلك باإستثارة الأعصاب والهرمونات ويظهر عرق شديد ,هبوط , رعشة , زغلله  , إحساس با الجوع , زيادة ضربات القلب ,توتر وعصبية .

2- عندما يهبط السكر إلى حد شديد وتقل نسبة الجلوكوز التى تصل للمخ والقلب يحدث
إضطراب بدرجة الوعى تشنجات , غيبوبة , جلطة با القلب أو المخ أو الوفاة .

المرضى الأكثر عرضة لنقص السكر والمواقف الخطيرة له .

1- كبار السن والذين يقيمون بمفردهم يجب الحفاظ على السكر فوق الحد المسموح قليلآ
2- المرضى التى تعالج منذ سنوات طويلة وحدث التهاب بالأعصاب يجعل المريض لايشعر بعلامات وأعراض بداية نقص السكر ويدخل فى غيبوية مباشرة وخصوصآ أثناء النوم .
3- مرضى القلب يجب تفادى حدوث نقص السكر لأنه نقصه قد يؤدى لجلطة با القلب أو المخ
4- أثناء السباحة والرياضة العنيفة يجب تناول وجبة قبل ذلك .
5- من يعملون أمام الأت حادة أو فى أماكن مرتفعة أو السائقين يجب تفادى الهبوط لما لخطورته على حياتهم .

6- من يتناولون ادوية تخفى أعراض نقص السكر مثل مثبطات بيتا ز

العلاج والوقاية

1- الوقاية للأمانة أهم من العلاج بكثير وتبدء با التشخيص السليم وتعليم المريض وعدم بدء العلاج بجرعة كبيرة رغبة فى تحسن سريع .

2- يجب تناول 3 وجبات رئيسية وبينهم 3 وجبات خفيفة منهم واحدة قبل النوم مباشرة (كثمرة فاكهة أو علبة زبادى ) ويجب تناول الطعام بعد الإنسولين وبعده ب ساعتين وجبة خفيفة وعدم الإنتظار أكثر من 3 ساعات دون تناول شئ ولايفضل السكريات ولكن فاكهة او سلاطة أو بروتين .

3- عدم تناول الإنسولين متأخرآ والنوم بعده مباشرة وخصوصآ كبار السن .
4- تثبيت مواعيد الأكل وكمياته وعدم تأخير الإفطار وإعطاء العلاج لكبار السن إلا بعد التأكد من تناولهم للطعام .
5- عند ممارسة الرياضة تقليل جرعة الإنسولين وأكل وجية والإحتفاظ بقطعة حلوى للضرورة وإذا كان طفل أو شاب يجب ان يكون زملائه على معرفة بحالته .

6- عند القيادة لفترة طويلة أو العمل الحرص على تناول وجبة قبل وأثناء القيادة والعمل ...
7- يجب إحتفاظ مريض السكر معه بقطعة حلوى او شيكولاته دائمآ بجواره ولكن لايتناولها إلا فى الضرورة
العلاج .

.
إذا حدث هبوط السكر فعليآ وظهرت العلامات المنذرة له
يجب تناول وجبة سريعآ وأكل أى شئ والأفضل تناول عصير أو حلوى أو معلقة سكر أو مربى أو عسل ثم مراجعة الطبيب لمعرفة السبب .
إذا حدث إضطراب بدرجة الوعى لأى مريض سكر يجب إعطائه سكريات إن لم يتوفر جهاز قياس السكر فلن يضر المريض إن أصبح سكره 400 بدلآ من 300 ولكن هبوط السكر قد يؤثر على حياته فعليآ .
فى حالة فقد الوعى توضع معلقة عسل أو مربى أو سكر تحت اللسان أو أى حلوى متاحة
وقياس السكر إن أمكن ثم تركيب كانيولا وإعطاء جلوكوز 10 % أو 25 % بكمية بسيطة حوالى 100سم ثم قياس السكر وإن لم تجد فجلوكوز 5% على الأقل .

النقطة الأخيرة للأخوة الأطباء والتمريض إن كان المريض فى غيبوية كاملة ولاتستطيع تركيب محلول ولاوضع سكر تحت اللسان يمكن تركيب أنبوبة رايل وإعطاء عصائر بها أو حتى حقنة شرجية أو أنبوبة قولونية ووضع عصائر بها لأن نقص السكر من دواعى إنقاذ الحياة .

عند تكرار نقص السكر يجب مراجعة وظائف الكلى والكبد  للمريض

دكتور ثروت عبدالمعطى

إستشارى غدد صماء وغدة درقة وسكر 

الدقى 129 ش التحرير الدور السابع 

ت 01001066605-01101266605

.

#فرط_نشاط_الغدة_الجار_درقية الأولى

عيادة الغدة الدرقية والسكر 

دكتور /ثروت عبدالمعطى

إستشارى غدد صماء 

الدقى 129 ش التحرير الدور السابع

هو زيادة في هرمون الغدة الجار درقية المسئول عن تنظيم الكالسيوم في الدم والعظام .ويفرز عن طريق 4 غدد صغيرة خلف الغدة الدرقية .
ورغم أنها أمر نادر إلا أنها بدأت تظهر أكثر بعد الإهتمام بضبط فيتامين د
إلا أن خطوات التشخيص والعلاج بها خلط كبير وتؤخذ القرارت بشكل فردى ؟

#النوع_الأولي بسبب تضخم حميد فى واحدة أو أكثر من الغدد الجار درقية الأربعة مما يؤدى إلى زيادة الهرمون ثم زيادة الكالسيوم .
ملحوظة هامة : الأورام الخبيثة نادرة جدآ أقل من 1%
.
#النوع_الثانوي نتيجة انخفاض الكالسيوم في الجسم، ومع مرور الوقت تحدث زيادة في مستويات الهرمون الجار درقي وأشهر أسبابها حاليآ إهمال تناول الكالسيوم فى الحمل والرضاعة ونقص فيتامين د .
والنوع الثالث النادر يجمع بين الأثنين ويحدث فى مرضى الكلى
.
#ألأعراض:
قد تكون الأعراض غير واضحة
أو أعراض إرتفاع الكالسيوم فقط مثل ألم البطن والعظام والإكتئاب والنسيان
أو تأثر أعضاء الجسم بها وهذا هو الأخطر مثل
هشاشة العظام أو تإرتفاع وظائف الكلى و حصوات الكلى وحدوث تكلسات عظمية فى الفك والقلب والعظام .
.

#التشخيص
-إذا كان تحليل الدم يشير إلى ارتفاع الكالسيوم
-ارتفاع الهرمون الجار درقي.
-تحليل الفوسفور وفيتامين د والالبومين والفوسفات القلوى
-تجميع البول على مدار 24 ساعة وتقييم خلل جينى فى أنابيب الكلى يوضح التشخيص.

-اختبار كثافة معادن العظام (#قياس_كثافة_العظام) مهم جدآ فى تقرير الحاجة للجراحة أوالعلاج
-أشعة تليفزيونية على الغدة الجاردقية لاتعطى إشارات حقيقية واضحة
وعلى البطن لتحديد وجود حصوات .
.
#المسح_الذرى_
فائدته الأساسية إذا تم اتخاذ قرار الجراحة المبنى على الأعراض والأبحاث السابقة فهو يحدد الفص المصاب بدقة حتى لا يقوم الجراح باستئصال الفصوص السليمة ويبقى المريض بلا تحسن وهذا ايضآ يقلل وقت وخطورة الجراحة . ولا قيمة له فى قرار الجراحة أم لا .

#العلاج:
1- المراقبة المنتظمة في الحالات التالية:
- ارتفاع الكالسيوم بنسبة قليلة فقط.
-عمل الكلى بشكل طبيعي دون حصوات .
-إذا كانت كثافة العظام طبيعية، أو أقل من الطبيعي قليلاً فقط.
-إذا كنت لا تعاني من الأعراض الأخرى بوضوح التي قد تتحسن مع العلاج.
ويراعى هنا تناول كالسيوم وفيتامين د غذائيآ ودوائيآ بشكل كافى وشرب ماء بكثرة وممارسة الرياضة ومنع التدخين.
مع المتابعة المنتظمة للتحاليل وكثافة العظام .

2-#الجراحة :
هي العلاج الأكثر شيوعاً لفرط نشاط الأولي، وتوفر الشفاء لدى ما يقرب #من_95% من جميع الحالات. وسوف يقوم الجراح بإزالة تلك الغدد المتضخمة فقط بناء على المسح الذرى
.
#العقاقير
1- الكالسيميمتكس : مثل سيناكالست لعلاج فرط النشاط الناتج عن مرض الكلى المزمن أو سرطان الغدة الجار درقية. وقد يصفه بعض الأطباء لعلاج النشاط الأولي، خاصة إذا لم تنجح الجراحة ، أو لم يكن الشخص مؤهلاً لها .

2- الهرمونات البديلة للنساء بعد إنقطاع الطمث التي تعاني من علامات هشاشة العظام ويساعد على احتفااظ العظام بالكالسيوم. ولا يعالج المشاكل الكامنة في الغدد الجار درقية.
.
. 3- البيسفوسفونات :(دواء هشاشة ) تمنع من فقدان الكالسيوم من العظام، وقد تخفف هشاشة العظام الناتجة عن فرط نشاط الغدة الجار درقية.
.

#خمول_الغدة_الدرقية
#المسح_الذرى
#كسل_الغدة_فى_الأطفال

الجزء الأول 
.
1- خمول الغدة فى الأطفال أشهر أسبابه إما عيب خلقى فى تكوين نسيج الغدة أو خلل جينى يعطل عمل الإنزيمات التى تضنع الهرمون أو أسباب أخرى
ولهذا وجود النسيج ليس بالضرورة أن الغدة تعمل وتؤدى وظيفتها .

.
2- كثير من المرضى تظهر التحاليل خمول كبار وأطفال ومع ذلك يطلب لهم مسح ذرى ؟

والحقيقة أن المسح الذرى لا قيمة له فى حالات الخمول >..
.
ويستخدم بالأساس فى تقييم حالات النشاط أو ما بعد جرعة اليود لحالات الأورام أو لتقييم وجود ثانويات .

ويستخدم فى الأطفال فقط فى حالة الشك أن الغدة تعمل ؟
.
3- الأساس فى تشخيص الخمول ليس الأعراض ولا الأشعة
,ولكن تحليل الدم هو المقياس هل الجسم فى حاجة للهرمون التعويضى أم لا
وهو ما يعكس فى الواقع هل الغدة تعمل بشكل فاعل وكافى أم لا وهل وجودها كحجم له قيمة أم لا .
.
4- فى حالات الأطفال باختصار
إذا وجد أن الطفل بعد مرور 3 سنوات وإكتمال نموه العقلى يحتاج جرعة بسيطة جدآ من العلاج مقارنة بوزنه أو تلاحظ لديه اعراض نشاط
يمكن ببساطة عمل فطام تدريجى لمدة 6 أسابيع وتقييم التحليل وملاحظته
هل سوف يعود TSH للإرتفاع ويعكس خمول وهنا نعود للعلاج
أو يبقى مستقر ويستمر الفطام مع إستمرار المتابعة
وهذا أفضل بكثير من تعريض الطفل لأشعة مقطعية ومسح ذرى دون جدوى حقيقية
.

#د_ثروت_عبدالمعطى
#إسشتارى_الغدد_ألصماء_الغدة_الدرقية_ألسكر
الدقى 129 ش التحرير الدور السابع
ت 01001066605 

#صيام_مريض_السكر
#إرشادات_وتحذيرات
#يريد_الله_بكم_اليسر

أولآ: هذا الكلام نصائح عامة للتوعية  لا تغنى أبدآ عن زيارة الطبيب المعالج لأن لكل حالة تفاصيل وخصوصيات لا يستطيع تقديرها إلا الطبيب .
ثانيآ: هذا التعليمات الدوائية تنطيق على المريض الذى سكره مضبوط أما الذى لديه سكر عالى يجب مراجعة نفسه والطبيب بغض النظر عن الصيام .
.
ثالثآ: هذة التعليمات لا تنظر إلى مريض السكر بصورة قاصرة وتختصر الأمر فى السكر ولكن فى كل تفاصيل المريض من سن ووجود مضاعفات وأمراض أخرى .
.
ماهى أهم مضاعفات الصيام ولماذا ؟

فى الإنسان العادى يبقى هناك توازن بين هرمونات الجسم وخصوصآ الإنسولين والجلوكوجون وهذا ما يفقتده مريض السكر وهذا إما يؤدى إلى:
1- إرتفاع السكر وحدوث حموضة بالدم.
2- هبوط السكر.
3- الجفاف الشديد ومضاعفاته من حدوث جلطات وغيرها .
.
.
من يحق له الصيام ومن يجب عليه الإفطار ؟

يصنف مرضي السكر 4 مجموعات حسب وجود خطورة عليهم أم لا.

الأولى : عالية الخطورة جدآ
إحتمال كبير جدا حدوث مضاعفات خطيرة.

 وهذة قولآ واحدآ لايجب لهم الصيام ويأثم من يصوم طبقآ للرأى الطبى والفقهى لأن هذا  إلقاء للنفس فى التهلكة:
1..مريض يعانى من نقص سكر متكرر فى أخر 3 شهور أو لايشعر بعلامات منذرة له.

2..مريض حدث له حموضة بالدم وإرتفاع سكر فوق 300 أو تراكمى فوق 10 أو غيبوبة سكرية في آخر 3 شهور.
3- ..مريض سكر النوع الأول وخاصة الأطفال.
4- ..مريض سكر يعانى من مرض مفاجئ (نزلة معوية او أى التهاب ).

5-.. مريض سكر يعمل فى عمل شاق يحتاج مجهود بدنى.

6- من لديها سكر حمل أو من لديها سكر قبل الحمل.
7-.مريض الغسيل الدموى
8- مريض يعانى من مرض أو يتناول دواء يؤثر على قدرته العقليه.
.

الثانية: عالية الخطورة لا ينصح بصيامها
مرضي ذوي احتمالات كبيرة نسبيا لحدوث مضاعفات نتيجة الصيام و هذة تشمل:
1- مريض سكره غير مضبوط مابين 200-300
أو سكره التراكمى مابين 8 -10.

2- مريض لديه مضاعفات من السكر على الكلى أو العين او الاعصاب أو القلب.
3- مريض يعيش وحيدآ أو يأخذ انسولين او أدوية مفرزة له.
4- كبار السن فوق 75 سنة.
5- مريض يعانى من أمراض أخرى مثل الأورام أو فشل القلب أو جلطة المخ أو ضغط غير مضبوط.
.

الثالثة : يمكن صيامها مع الإلتزام بالتعليمات
1- سكرها مضبوط تراكمى أقل من 8.
2- يتناول أدوية مثل المتفورمين والأكروباز والبيوجليتازون والانكرتين(جالفس وجانوميت )

و قصيرة المفعول لإفراز الانسولين (ريباجلانيد ).
.

الرابعة : لا مانع من صيامها
1- سكر مضبوط على نظام غذائى ورياضة.
2- تراكمى أقل من 7
3- يتناول متفورمين أو أى مجموعة اخرى عدا محفزات البنكرباس(أماريل أو دياميكرون ) أو الانسولين.

إرشادات هامة للصيام الصحى الصحيح  ؟؟
.
الصيام حرية شخصية وفريضة دينية وإذا قرر أى مريض الصيام يجب عليه الإلتزام بالأتى :

1- شرب ماء بكثرة بين الفطار والسحور والإقلال من الشاى والقهوة وخصوصآ فى السحور لأنها مدرة للبول.
2- الحرص على تناول وجبة السحور متأخرآ ويفضل أن تحتوى على الياف واغذية تبقى بالمعدة .
3- الإفطار إن كان قياس السكر أقل من 70 أو توجد علامات نقص السكر وحتى لو تبقى على الإفطار دقائق معدودة .
4- عدم بذل مجهود بدنى قبل الإفطار ب 3 ساعات
5- تجنب تناول كميات كبيرة من الغذاء وخصوصآ الحلويات فى الإفطار وتقسيم الوجبات.
.
6- صلاة التراويح تعتبر فترة صيام ومجهود بدنى إن كنت حريصآ عليها يجب شرب ماء أثنائها وتناول وجبة خفيفة قبلها ويمكن أخذ تمرة كل 4 ركعات تفاديآ للهبوط .
7- متابعة وقياس السكر على فترات متقاربة والإفطار إن كان السكر فى فترة الصباح أقل من 70 أو اكثر من 300 .
8- إذا بدء رمضان وحدثت مضاعفات وهبوط وارتفاع يجب مراجعة الأمر والإفطار حتى لو المريض سمح له مسبقآ بالصيام .

9- الأهم من كل ذلك هو ضبط السكر قبل رمضان بفترة كافية ويمكن تجربة الصيام يوم أو أكثر فى شهر شعبان لضبط الجرعات.

10- قياس السكر بالجهاز أو إعطاء الإنسولين حقن لا يفطر ولايبطل الصيام .
.

جرعات الأدوية:
وهذة تعدل بواسطة الطبيب المعالج وهذا الجزء يخص الأطباء أكثر
والحديث عن المريض المضبوط سكره:

1- مجموعة سلفونايليوريا وأشهرها الدياميكرون والأماريل وبدائلهم وزملائهم
-جرعة واحدة في اليوم
يبقي مرة واحدة في اليوم عند الافطار
مع الوضع فى الإعتبار خفض الجرعة وتفادى إستخدامها فى رمضان قدر المستطاع.
- جرعتين
تبقى جرعة الإفطار وتلغى جرعة السحور

2- متفورمين (جلوكوفاج وسيدوفاج )

- جرعة واحدة
كما هى بعد الإفطار
- جرعتين
تبقي بدون تغيير بعد الإفطار و السحور
- 3 جرعات
يعطي تلتين2/3 عند الافطار
و التلت 1/3عند السحور
- ممتد المفعول
يبقي كما هو عند الإفطار


3- جلوكوباى وهو نادر الاستخدام
ولكن تبقى جرعته بدون تغيير
4- بيوجليتازون مثل (أكتوس وديبتانورم وبدائلهم )
لا تغير فى الجرعة.
5- مجموعة انكرتين زى جانوفيا وجالفس وجانوميت وجلفس ميت وتراجنتا وبدائلهم
تبقى الجرعة كما هى.
6- المجموعة الجديدة المدرة للبول(فورسيجا والانفوكونا )
لا ينصح بها مع الصيام لأنها تزيد الجفاف وخطر حموضة الدم.
.

الإنسولين :
1- لو جرعة واحدة وهى غالبآ طويلة المفعول مثل اللانتوس والانسولاتارد واللليفمير وتريسبا وتيجو .
تبقى كما هى مع خفض الجرعة 20- 50% لوكان  السكر مضبوط .
.
2- جرعتين وهذة الأكثر إستخدامآ وهى خليط مثل المكستارد والنوفومكس والهيمولين وهيمالوج
تبقى جرعة الإفطار كما هي و تخصم 20- 50% من جرعة السحور لو المريض مضبوط.

3- أكثر من جرعتين من قصير وسريع المفعول مثل الأكترابيد والنوفورابيد وابيدرا ومعه طويل المفعول(لانتوس تريسبا ليفمير )

-جرعة الإفطار كما هي
وتلغى جرعة الغداء
و تصبح جرعة العشاء وقت السحور ولكن يتم خفضها 20-50%
مع استمرار طويل المفعول أوتعديله حسب رأى الطبيب .
.
يتم القياس قبل الافطار وبعد الافطار والسحور كل بساعتين لمدة 4 أيام
ويتم ضبط الجرعة مع الطبيب
4- المجموعة شبيهة الإنسولين مثل الفيكتوزا والسكاسندا والتروليستى
تبقى كما هى ولا ضرر منها وتقيم حسب تحليل السكر
. .
#د_ثروت_عبدالمعطى
#إستشارى_الغدد_الصماء_السكر_الغدة_الدرقية_الكلى
االدقى 129 ش التحرير الدور السابع أمام سينما التحريرت 01101266605 - 01001066605 

#صيام_مريض_السكر
#إرشادات_وتحذيرات
#يريد_الله_بكم_اليسر

أولآ: هذا الكلام نصائح عامة للتوعية لا تغنى أبدآ عن زيارة الطبيب المعالج لأن لكل حالة تفاصيل وخصوصيات لا يستطيع تقديرها إلا الطبيب .
ثانيآ: هذا التعليمات الدوائية تنطيق على المريض الذى سكره مضبوط أما الذى لديه سكر عالى يجب مراجعة نفسه والطبيب بغض النظر عن الصيام .
.
ثالثآ: هذة التعليمات لا تنظر إلى مريض السكر بصورة قاصرة وتختصر الأمر فى السكر ولكن فى كل تفاصيل المريض من سن ووجود مضاعفات وأمراض أخرى .
.
ماهى أهم مضاعفات الصيام ولماذا ؟

فى الإنسان العادى يبقى هناك توازن بين هرمونات الجسم وخصوصآ الإنسولين والجلوكوجون وهذا ما يفقتده مريض السكر وهذا إما يؤدى إلى:
1- إرتفاع السكر وحدوث حموضة بالدم.
2- هبوط السكر.
3- الجفاف الشديد ومضاعفاته من حدوث جلطات وغيرها .
.
.
من يحق له الصيام ومن يجب عليه الإفطار ؟

يصنف مرضي السكر 4 مجموعات حسب وجود خطورة عليهم أم لا.

الأولى : عالية الخطورة جدآ
إحتمال كبير جدا حدوث مضاعفات خطيرة.
وهذة قولآ واحدآ لايجب لهم الصيام ويأثم من يصوم طبقآ للرأى الطبى والفقهى لأن هذا إلقاء للنفس فى التهلكة:
1..مريض يعانى من نقص سكر متكرر فى أخر 3 شهور أو لايشعر بعلامات منذرة له.

2..مريض حدث له حموضة بالدم وإرتفاع سكر فوق 300 أو تراكمى فوق 10 أو غيبوبة سكرية في آخر 3 شهور.
3- ..مريض سكر النوع الأول وخاصة الأطفال.
4- ..مريض سكر يعانى من مرض مفاجئ (نزلة معوية او أى التهاب ).

5-.. مريض سكر يعمل فى عمل شاق يحتاج مجهود بدنى.

6- من لديها سكر حمل أو من لديها سكر قبل الحمل.
7-.مريض الغسيل الدموى
8- مريض يعانى من مرض أو يتناول دواء يؤثر على قدرته العقليه.
.

الثانية: عالية الخطورة لا ينصح بصيامها
مرضي ذوي احتمالات كبيرة نسبيا لحدوث مضاعفات نتيجة الصيام و هذة تشمل:
1- مريض سكره غير مضبوط مابين 200-300
أو سكره التراكمى مابين 8 -10.

2- مريض لديه مضاعفات من السكر على الكلى أو العين او الاعصاب أو القلب.
3- مريض يعيش وحيدآ أو يأخذ انسولين او أدوية مفرزة له.
4- كبار السن فوق 75 سنة.
5- مريض يعانى من أمراض أخرى مثل الأورام أو فشل القلب أو جلطة المخ أو ضغط غير مضبوط.
.

الثالثة : يمكن صيامها مع الإلتزام بالتعليمات
1- سكرها مضبوط تراكمى أقل من 8.
2- يتناول أدوية مثل المتفورمين والأكروباز والبيوجليتازون والانكرتين(جالفس وجانوميت )
و قصيرة المفعول لإفراز الانسولين (ريباجلانيد ).
.

الرابعة : لا مانع من صيامها
1- سكر مضبوط على نظام غذائى ورياضة.
2- تراكمى أقل من 7
3- يتناول متفورمين أو أى مجموعة اخرى عدا محفزات البنكرباس(أماريل أو دياميكرون ) أو الانسولين.

إرشادات هامة للصيام الصحى الصحيح ؟؟
.
الصيام حرية شخصية وفريضة دينية وإذا قرر أى مريض الصيام يجب عليه الإلتزام بالأتى :

1- شرب ماء بكثرة بين الفطار والسحور والإقلال من الشاى والقهوة وخصوصآ فى السحور لأنها مدرة للبول.
2- الحرص على تناول وجبة السحور متأخرآ ويفضل أن تحتوى على الياف واغذية تبقى بالمعدة .
3- الإفطار إن كان قياس السكر أقل من 70 أو توجد علامات نقص السكر وحتى لو تبقى على الإفطار دقائق معدودة .
4- عدم بذل مجهود بدنى قبل الإفطار ب 3 ساعات
5- تجنب تناول كميات كبيرة من الغذاء وخصوصآ الحلويات فى الإفطار وتقسيم الوجبات.
.
6- صلاة التراويح تعتبر فترة صيام ومجهود بدنى إن كنت حريصآ عليها يجب شرب ماء أثنائها وتناول وجبة خفيفة قبلها ويمكن أخذ تمرة كل 4 ركعات تفاديآ للهبوط .
7- متابعة وقياس السكر على فترات متقاربة والإفطار إن كان السكر فى فترة الصباح أقل من 70 أو اكثر من 300 .
8- إذا بدء رمضان وحدثت مضاعفات وهبوط وارتفاع يجب مراجعة الأمر والإفطار حتى لو المريض سمح له مسبقآ بالصيام .
9- الأهم من كل ذلك هو ضبط السكر قبل رمضان بفترة كافية ويمكن تجربة الصيام يوم أو أكثر فى شهر شعبان لضبط الجرعات.
10- قياس السكر بالجهاز أو إعطاء الإنسولين حقن لا يفطر ولايبطل الصيام .
.

جرعات الأدوية:
وهذة تعدل بواسطة الطبيب المعالج وهذا الجزء يخص الأطباء أكثر
والحديث عن المريض المضبوط سكره:

1- مجموعة سلفونايليوريا وأشهرها الدياميكرون والأماريل وبدائلهم وزملائهم
-جرعة واحدة في اليوم
يبقي مرة واحدة في اليوم عند الافطار
مع الوضع فى الإعتبار خفض الجرعة وتفادى إستخدامها فى رمضان قدر المستطاع.
- جرعتين
تبقى جرعة الإفطار وتلغى جرعة السحور

2- متفورمين (جلوكوفاج وسيدوفاج )

- جرعة واحدة
كما هى بعد الإفطار
- جرعتين
تبقي بدون تغيير بعد الإفطار و السحور
- 3 جرعات
يعطي تلتين2/3 عند الافطار
و التلت 1/3عند السحور
- ممتد المفعول
يبقي كما هو عند الإفطار

3- جلوكوباى وهو نادر الاستخدام
ولكن تبقى جرعته بدون تغيير
4- بيوجليتازون مثل (أكتوس وديبتانورم وبدائلهم )
لا تغير فى الجرعة.
5- مجموعة انكرتين زى جانوفيا وجالفس وجانوميت وجلفس ميت وتراجنتا وبدائلهم
تبقى الجرعة كما هى.
6- المجموعة الجديدة المدرة للبول(فورسيجا والانفوكونا )
لا ينصح بها مع الصيام لأنها تزيد الجفاف وخطر حموضة الدم.
.

الإنسولين :
1- لو جرعة واحدة وهى غالبآ طويلة المفعول مثل اللانتوس والانسولاتارد واللليفمير وتريسبا وتيجو .
تبقى كما هى مع خفض الجرعة 20- 50% لوكان السكر مضبوط .
.
2- جرعتين وهذة الأكثر إستخدامآ وهى خليط مثل المكستارد والنوفومكس والهيمولين وهيمالوج
تبقى جرعة الإفطار كما هي و تخصم 20- 50% من جرعة السحور لو المريض مضبوط.

3- أكثر من جرعتين من قصير وسريع المفعول مثل الأكترابيد والنوفورابيد وابيدرا ومعه طويل المفعول(لانتوس تريسبا ليفمير )

-جرعة الإفطار كما هي
وتلغى جرعة الغداء
و تصبح جرعة العشاء وقت السحور ولكن يتم خفضها 20-50%
مع استمرار طويل المفعول أوتعديله حسب رأى الطبيب .
.
يتم القياس قبل الافطار وبعد الافطار والسحور كل بساعتين لمدة 4 أيام
ويتم ضبط الجرعة مع الطبيب
4- المجموعة شبيهة الإنسولين مثل الفيكتوزا والسكاسندا والتروليستى
تبقى كما هى ولا ضرر منها وتقيم حسب تحليل السكر
. .
#د_ثروت_عبدالمعطى
#إستشارى_الغدد_الصماء_السكر_الغدة_الدرقية_الكلى
االدقى 129 ش التحرير الدور السابع أمام سينما التحريرت 01101266605 - 01001066605